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隨著新冠肺炎大流行的繼續(xù)

持續(xù)性疲勞、呼吸困難和抑郁等癥狀

可能影響到數(shù)百萬人

但人們對這種情況知之甚少

全球疫情仍在強勢傳播。目前全球累計確認新冠患者人數(shù)已超2.2億，累計治愈人數(shù)將近2億，這些數(shù)字還在不斷上升。

最近，《柳葉刀》發(fā)表的一項針對新冠患者后遺癥（也被稱為“長期新冠”）的研究，再次敲醒了新冠疫情對人類長期影響的警鐘。

這本權(quán)威的醫(yī)學(xué)雜志為此專門配發(fā)社論，指出隨著新冠肺炎大流行的繼續(xù)，持續(xù)性疲勞、呼吸困難和抑郁等癥狀可能影響到數(shù)百萬人，但人們對這種情況知之甚少。

感染新冠病毒后，身體會有哪些長期影響？這些癥狀的特征、嚴重程度、持續(xù)時間如何？一直以來，這些問題都沒有明確的答案，而這項研究給出了新冠后遺癥的最新數(shù)據(jù)。

1年后仍無法完全康復(fù)

《柳葉刀》8月28日發(fā)布的這項研究，跟蹤了1276名從武漢金銀潭醫(yī)院出院的新冠患者，通過隨訪他們出院6個月后和12個月后的健康狀況和生活質(zhì)量，對他們的康復(fù)情況進行了研究。

這項研究由中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的曹彬、武漢金銀潭醫(yī)院的王先廣以及國家呼吸醫(yī)學(xué)中心和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的王建偉共同主導(dǎo)。

曹彬團隊今年1月份就曾在《柳葉刀》上發(fā)表過同一批病人出院6個月時的隨訪，當(dāng)時他們發(fā)現(xiàn)大約四分之三的新冠幸存者出院后仍有“疲勞或肌肉無力”等至少一項持續(xù)的癥狀。住院期間病情危重的患者，比疾病嚴重程度較低的患者更可能有肺部氣體彌散障礙和影像學(xué)異常。

在這項研究中，課題組統(tǒng)計了從2020年1月7日到5月29日間從金銀潭醫(yī)院出院的全部病人，共計2469人。他們中有1193名患者因為諸多原因被排除在研究之外，原因包括出院后死亡、住在養(yǎng)老院或福利院、患癡呆或精神病、患骨關(guān)節(jié)病等。最后1276例患者被納入研究，在出院6個月后和12個月后分別完成兩次隨訪。

這些患者的中位年齡為59歲，864名患者在住院期間通過鼻導(dǎo)管和面罩吸氧，94名需要經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機械通氣，54名患者曾入住ICU。

可以看出，大部分患者屬于重型及危重型病例。在住院期間，這些患者接受的治療包括皮質(zhì)類固醇、抗病毒類藥物、洛匹那韋、阿比多爾、磷酸氯喹、羥基氯喹、抗生素、靜脈注射免疫球蛋白等。

在前后的兩次隨訪中，患者們都接受了詳細的面對面訪談、體檢和6分鐘的步行測試，還完成了一系列調(diào)查問卷，以反映他們的呼吸狀況、生活質(zhì)量、出院后就醫(yī)情況、工作狀況等。根據(jù)患者的嚴重程度，研究人員在出院6個月時，隨機抽樣檢查了他們的肺功能和胸部CT，出院12個月時根據(jù)需要對部分人群進一步復(fù)查。

另外，研究人員還從武漢市招募了未感染過新冠的社區(qū)成年人作為對照組。新冠幸存者和對照組按年齡、性別和基礎(chǔ)疾病進一步進行1：1匹配。因為跨度時間長、樣本量大，這項研究被認為是迄今為止對新冠幸存者進行的最大規(guī)模研究。

研究結(jié)果顯示，大多數(shù)新冠患者出院后隨著時間的推移，身體和各項功能恢復(fù)良好，已恢復(fù)了原來的工作和生活，但目前的健康狀況仍低于對照人群。

睡眠障礙、脫發(fā)、味覺和嗅覺失調(diào)、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、焦慮或抑郁……這些癥狀都被該研究列入新冠后遺癥。

與出院6個月時相比，出院1年時部分后遺癥隨著時間的推移顯著消退。至少還有一種后遺癥癥狀的人群比例也從6個月時的68%下降到12個月時的49%。與SARS后遺癥類似，“疲勞或肌肉無力”也是新冠患者最常見的癥狀，有該癥狀的患者比例從6個月時的52%下降到12個月的20%。

不過，感染新冠后出現(xiàn)疲勞和肌肉無力的原因和發(fā)病機制尚不清楚。基于先前SARS的一些研究，肺彌散能力損害、發(fā)病時病毒引起的肌肉炎癥、細胞因子紊亂、肌肉萎縮和退化、皮質(zhì)類固醇肌病或這些因素的組合，都可能是誘因。

與上述癥狀下降形成反差的是，新冠患者出院12個月時，出現(xiàn)呼吸困難、焦慮抑郁的比例反而比半年前更高。呼吸困難的比例從半年時的26%略微增加到12個月時的30%。在長達12個月的時間里，大約20%-30%的中度患者觀察到肺彌散障礙，這一比例在危重患者中高達54%。另外，更多患者出院12個月后就診時出現(xiàn)焦慮或抑郁（26%），而出院6個月時這一比例為23%。

“可能這些人群本身就有一些慢性病。因此，不能明確這些呼吸困難的癥狀是因為感染新冠時肺損傷所引起的。”香港大學(xué)生物醫(yī)學(xué)學(xué)院教授、病毒學(xué)家金冬雁告訴中國新聞周刊。

文章分析，感染新冠后出現(xiàn)的慢性或遲發(fā)性心理癥狀，很可能是病毒感染的直接影響，也可能是因為身體不正常的免疫反應(yīng)、免疫系統(tǒng)的過度激活或自身免疫反應(yīng)。此外，社會接觸減少、孤獨、身體未完全康復(fù)和失業(yè)等也可能影響患者的精神癥狀。

在金冬雁看來，雖然基于大規(guī)模的樣本統(tǒng)計，但新冠后遺癥的界定范圍有些寬泛。他說，畢竟社會歧視、患者自身過于擔(dān)心身體等都可能引起抑郁、失眠的癥狀，而非新冠病毒感染直接導(dǎo)致的癥狀。

他認為，這1276名患者存在的后遺癥中，有哪些是由新冠病毒造成的，有哪些是因為治療藥物造成的，有哪些是由心理和精神問題造成的，這些問題仍有待進一步探究。

不只引起肺炎

根據(jù)臨床定義，后遺癥指“疾病愈后所遺留下的器官缺損或功能障礙等癥狀”。有說法認為，被新冠感染后出現(xiàn)的各種身體和精神的癥狀超過4周，并且無法通過其他診斷來解釋，就可稱為新冠后遺癥。

在金冬雁看來，目前科學(xué)界對新冠后遺癥并沒有具體定論，“新冠后遺癥并不是簡單的一種病，更應(yīng)該看作是多種癥狀的混合體”。

在大多數(shù)人看來，新冠病毒屬于呼吸道病毒，主要攻擊肺部。但目前越來越多的證據(jù)表明，感染新冠病毒后，很多癥狀已蔓延至肺外器官。也就是說，新冠感染并不只引起肺炎。

在線上“2020柳葉刀-中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康大會”上，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任曹彬曾指出，新冠肺炎的主要致病機制是病毒本身可直接導(dǎo)致的細胞死亡，以及病毒感染導(dǎo)致免疫應(yīng)答的不平衡，后者會帶來器官的二次傷害。

他說，“在武漢早期的重癥病例中，很多病例都呈現(xiàn)出多器官功能障礙，比如急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷、肝損傷、血栓栓塞事件、心臟損傷，甚至還有神經(jīng)內(nèi)科的臨床表現(xiàn)。”

今年4月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》顯示，新冠肺炎引起的病理學(xué)改變除了涉及肺臟，還涉及脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟等其他器官。

7月，《柳葉刀》的一項研究顯示，通過來自56個國家3762名確診或疑似新冠感染者的反饋，研究人員收集到10個器官系統(tǒng)的200多種“長期新冠”癥狀。

通過對這些患者進行7個月66個癥狀的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)受訪者康復(fù)時間超過35周。在所有200多種癥狀中，這些患者平均經(jīng)歷了55.9個癥狀，涉及9.1個器官系統(tǒng)。6個月后，超過50%的康復(fù)者出現(xiàn)疲勞和認知功能障礙等癥狀。

除了可能涉及多個器官、多種癥狀，受到新冠后遺癥影響的人群范圍也在擴大。

在今年4月的國會聽證會上，美國國立衛(wèi)生研究院主任弗朗西斯·柯林斯博士援引一項研究表明，11%-15%的受感染青年可能“最終會產(chǎn)生這種長期后遺癥”。

影響神經(jīng)系統(tǒng)？

值得注意的是，多項研究均提到了神經(jīng)系統(tǒng)方面的后遺癥。

神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孫永安指出，像感染早期出現(xiàn)的嗅覺、味覺減退其實是周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的。在人體抵抗力下降或血腦屏障被破壞的時候，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也會面臨被病毒“突破”的情形。

孫永安說，如果在腦脊液中檢測到病毒存在，理論上可以認為病毒可能侵害到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在他看來，病毒侵犯到神經(jīng)系統(tǒng)的情況比較常見，隨著對新冠康復(fù)者長時間的觀察，未來應(yīng)該會有更多證據(jù)。

實際上，已有多項研究證實，這種“突破”有跡可循。

2020年3月，國家醫(yī)療專家組成員、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強曾介紹，1例新冠肺炎危重癥患者在治療過程出現(xiàn)了抽搐、意識障礙，出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。醫(yī)生在這名患者腦脊液里發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒的核酸，提示這種病毒可能是導(dǎo)致中樞神經(jīng)受累的原因。

不過，王貴強認為，新冠病毒侵害神經(jīng)系統(tǒng)的概率總體不是特別高，因為需要進入血液循環(huán)，還需要突破血腦屏障。

2020年8月，香港大學(xué)等多單位聯(lián)合在《細胞研究》（Cell Research）上發(fā)表的論文指出，新冠病毒可直接感染神經(jīng)系統(tǒng)，還可以感染人腦中的皮質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)祖細胞。

孫永安認為，新冠病毒對人的影響是全身性的，可能會累及到不同器官。其中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性改變不一定是原發(fā)性的，有可能是由于其他并發(fā)癥所引起的繼發(fā)性反應(yīng)。例如，感染新冠病毒后，因為心臟、肺部或其他器官并發(fā)癥所引發(fā)的缺血、缺氧癥狀，都可能對人體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

在今年年初的一場直播分享中，曹彬表示，“我們不能將新冠病毒感染單純當(dāng)作急性病。”他建議，對于急性病毒感染之后對機體的慢性影響需要特別重視，且不應(yīng)只局限肺功能康復(fù)，而應(yīng)拓展診療思維，諸如血栓預(yù)防、心臟和中樞神經(jīng)功能康復(fù)也需要關(guān)注，同時也需要有更多的科學(xué)研究去揭示背后的發(fā)生機制。

那么，究竟哪些因素可能會導(dǎo)致新冠后遺癥？最新的一些研究給出了可能的答案。

9月2日，據(jù)《今日美國》等媒體報道，新冠病毒導(dǎo)致腎臟損傷一種可能的解釋是，新冠病毒以一種損害身體器官的方式過度激活了免疫系統(tǒng)。近期，另一項發(fā)表在《血栓與止血雜志》上的研究則指出，新證據(jù)表明凝血可能是導(dǎo)致“長期新冠”的根本原因。

也有一些推測認為，導(dǎo)致新冠后遺癥的原因還可能是：一是病毒或其片段殘留繼續(xù)在體內(nèi)造成嚴重破壞；二是在對抗新冠病毒后身體需要愈合，各種不適只是愈合過程的一部分；三是由于新冠病毒對人類來說是新病毒，它可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)長期過度反應(yīng)。

多名專家和醫(yī)學(xué)人士告訴中國新聞周刊，就目前來看，新冠病毒感染后，確實會產(chǎn)生不同程度的癥狀，但具體成因尚無明確定論。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所教授王健偉在年初的一次會議中稱，關(guān)于新冠患者出院后抗體變化及影響，許多問題仍有待進一步研究，包括到底是哪種免疫反應(yīng)在抗病毒免疫中起決定性作用，除中和抗體外還有哪些免疫保護機制，抗體水平要達到多高才能提供足夠保護。

在他看來，患者體內(nèi)中和抗體水平降低后，他們是否存在再次感染新冠病毒的風(fēng)險，多長時間后可能會發(fā)生再次感染，這些問題都尚難解答。

如何應(yīng)對新冠后遺癥

曹彬團隊等課題組在近期發(fā)表在《柳葉刀》上長達1年的隨訪研究中，還提及了新冠肺炎對康復(fù)者工作的影響，在患病前有工作的479名患者中，有57名（12%）未能恢復(fù)原有工作：其中32%是因為身體機能下降，25%不愿意做以前的工作，18%則是被解雇。

文獻中多見為10%-30%的新冠患者有后遺癥。按目前國內(nèi)累計治愈出院病例近9萬例估算，至少近萬人會面臨新冠后遺癥。

“他們中的很多人希望新冠康復(fù)者整個群體被關(guān)注到，但并不希望個人被關(guān)注，個人往往會選擇‘隱藏’，不愿意將自己置于別人能看到的地方。”一名曾與多名患者有過交流的業(yè)內(nèi)人士告訴中國新聞周刊。

知乎醫(yī)學(xué)話題優(yōu)秀答者“阿源老師”告訴中國新聞周刊，“有很多新冠康復(fù)者自己很關(guān)注這些長期癥狀，但他們?nèi)狈I(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。”“阿源老師”認為，應(yīng)該讓專業(yè)的人關(guān)注到這個群體，現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)思考如何幫助這個群體進行有效康復(fù)，例如對新冠康復(fù)人群進行適時的心理干預(yù)和身體機能恢復(fù)指導(dǎo)。

曹彬曾指出，首先，醫(yī)務(wù)工作人員在對新冠患者進行治療的時候，就應(yīng)當(dāng)考慮到這些患者出院后，中遠期可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對重要器官的保護要做得更加細致化；其次，對已經(jīng)出院的病人，即使是出院時沒有不適癥狀，也要做好充分的健康宣教，因為出院3個月或半年時，患者仍有可能出現(xiàn)各種各樣的癥狀。

他認為，談到臟器保護，除了對肺功能的保護外，也要對肺外臟器的功能做好密切監(jiān)測，比如血栓、新發(fā)糖尿病等。如果患者在急性期出現(xiàn)腎功能損傷，醫(yī)生在恢復(fù)期對病人用藥時要非常小心，避免使用對腎臟有害的藥物。

不論是對患者還是對整個社會來說，有效解決新冠后遺癥都是一項長期而復(fù)雜的工作。

世衛(wèi)組織總干事譚德塞呼吁各國優(yōu)先重視對新冠肺炎長期后果的認識、康復(fù)和研究，并收集“長期新冠”數(shù)據(jù)。他指出，科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界必須合作探索“長期新冠”的機制和發(fā)病機制，最終找到有效的治療方法。

積極的是，這一努力已在進行中。許多國家和研究機構(gòu)已經(jīng)將“長期新冠”確定為優(yōu)先事項，并啟動了臨床和流行病學(xué)研究。

今年2月，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）啟動了一項11.5億美元的研究計劃，其中就包括一個前瞻性的“長期新冠”研究，一些新冠患者將被跟蹤研究其癥狀和新冠的長期影響。

5月13日，我國衛(wèi)健委、民政部等4部門聯(lián)合制定了《新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復(fù)治療方案》，對呼吸功能、心臟功能、軀體功能、心理功能以及日常生活活動能力障礙的主要表現(xiàn)、評估方法和康復(fù)訓(xùn)練方法進行了規(guī)范。